как написать заявление на врачу ,отказ прививку против гриппа

Мне нельзя ставить прививку, так как мне не разрешила мама и это мне противопоказано (я уже делал прокатило)

В СВОБОДНОЙ ФОРМЕ,МОЛ Я ТАКАЯ,ТАКОЙ ДАЮ ОТКАЗ НА ПРОВЕДЕНИЕ ВАКЦИНАЦИИ МОЕМУ СОКРОВИЩУ! ДА И ВООБЩЕ МЕДИКИ И УЧЕРЕЖДЕНЬЕ (ПОЛИКЛИНИКА) ОБЯЗАННЫ ДАТЬ БЛАНК ОТКАЗА,ЕСЛИ НЕТ СКАЧАЙ В ИНТЕРНЕТЕ ЗАПОЛНИ И ПУСТЬ ОНИ СТАВЯТ ТУДА ПЕЧАТЬ УЧЕРЕЖДЕНЬЯ  И ВСЕ!СФОТКАТЬ НЕ ЗАБУДЬ!!!!