Написати розписку про одержання заробітної плати?

РОЗПИСКА             в отриманні заробітної плати в іноземній валюті____________________________ " __ " ____________ 200__ р.    (населений пункт)    Мною , ________________________________________________________________ ,                             (прізвище , ім'я , по батькові)дипломатичний паспорт : серія ____________________ N ____________________ ,виданий ___________________________________ " __ " ___________________ 20__ р. ,                ( місце видачі )який є представником МВС Росії в ___________________________________ ,                                               ( країна перебування )отримані грошові кошти в розмірі ______________________________________                                        (сума прописом , в доларах США )___________________________________________________________________________в рахунок грошового забезпечення за _____________________________ 20__ р.                                           (місяць )    Цей документ складений власноруч . правильність зазначенихвідомостей підтверджую.________________________       підпис